梧州市房屋抵押合同备案申请表抵押类别： 商品房按揭 房屋抵押 在建工程抵押 最高额抵押申请类别： 设立 注销 变更 转移 申请日期： 年 月 日房屋坐落不 动 产 证 号 （ 房 屋 、 土地 ）建筑面积担保债权数额（元） 抵押物价值（元）借 款 （ 抵 押 ） 合 同 编 号债务履行期限 年 月 日 至 年 月 日其他（抵押情况）抵押权利状况交易资金监管账户 账号姓名（名称）证件类型及号码抵押权人（受让方） 被委托人及证件号码 联系电话姓名（名称） 借款人（名称）证件类型及号码抵押人（转让方）被委托人及证件号码 联系电话声 明 书现申请人申请房屋抵押合同备案的事项是真实意思表示，承诺该房地产权属无争议、无查封情况，申请备案资料真实、合法、有效。如有不实，由此产生的法律责任由申请人自行承担。抵押权人（受让方）(签章)： 抵押人（转让方）(签章)：法定代表人： 法定代表人：被委托人： 被委托人： 年 月 日备 案 部 门 填 写收件人员 复核人员 审批人员备 注
