延安市城镇职工基本医疗保险 门诊大病治疗项目申请表申请日期： 年 月 日 编号（ ）姓名医疗保险号类别工作单位（盖章）病种 申请治疗时限一、申请使用和确认药品 购药地点： 序号 药品名称 生产厂商规格/剂型 单位 单价申请数量 申请金额确认数量 确认金额申请购药费用总金额 ￥：确认购药费用总金额 ￥：二、申请检查治疗项目 治疗医院： 序号 申请项目 单次价格 申请次数 申请金额 确认次数 确认金额申请检查治疗费用总金额 ￥确认检查治疗费用总金额 ￥申请医疗费用 合计总金额 万 千 百 拾 元 角 分 ￥：确认医疗费用 合计总金额 万 千 百 拾 元 角 分 ￥：主治医生所在 医院及科室 科室主任意见 签名：年 月 日主治医生意见 签名：年 月 日专家组鉴定意见 组长签名： 年 月 日市医保处负责人： 经办科室负责人： 审核人： 说明：、申请时携带以下资料：此表、住院病历复印件、门诊病历原件、诊断证明、检查化验单等资料。2、表中确认数量、确认次数及确认金额由专家组填写，参保人员不填写。3、医疗保险经办机构审批后，参保人员可凭此表就诊就医及结算报销医疗费。4、参保人员须在治疗和购药前审批，经审批后，按审批治疗项目和用药进行治疗的，其医疗费用可以报销；未按此规定审批的，医疗费用不报销。5、此表一式二份，申请人一份、医疗保险经办机构一份。
