内镜检查报告的书写 一、内镜检查报告书写总则 (一)内镜报告是医生对检查的小结,是病人的重要医疗档案,在治疗中有重要作用,因而检查者必须认真负责书写。(二)报告包括病变描述、内镜下的检查(如活检、染色等)及检查结论三个部分,一时不能下结论的病变可书写“病可疑”或待病理报告后再行填写,但应将可能的结果告知病人及经管医师。(三)报告应客观、真实记录内镜所见,没有观察到的部位不应杜撰,对没有内镜资格证书医师书写的报告应有上级医师的签名。(四)对内镜检查结果,一方面要尊重病人对疾病的知情权,另则应当注意保护性医疗制度,不便于告诉病人的病情,应如实告诉其委托人。(五)报告书写字迹清楚,术语规范,不得私自涂改,报告签字后生效。 二、内镜检查报告的格式 (一)手写式1表格式:即按解剖部位,写上可能发生的病变,检查结束后,医生在表格上打圈或打钩,此类报告医生书写方便,但过于简单,千篇一律,缺乏个性化。2描写式:即对内镜所见,按解剖部位用规范语言进行描述,最后书写结论。(二)电脑打印式先制作电脑软件(即基本模块),对共同部份,可以直接粘贴,不必每