1、新增医疗服务项目成本测算表申请单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日项 目 名 称 特需体检项目 类别编号 平均操作人数 1 人医 疗 内 容 内脏脂肪监测 平均操作时间 25 分钟成 本 测 算一、业 务 费 二、劳 务 费名称 单位 数量 单价 金额 使用次数 每次费用 名称 金 额 单价 每次应摊费用1、医卫材消耗（按实际购进价计） 基本工资（每月每人平均） 6251 1 19.89打印纸（含油墨） 1 0.5 1 0.5 补助工资、职工福利 8251 1 26.25藕合剂 1 1.2 1 1.2 其他小 计 46.14三、医疗仪器等使用费1、仪器名称、型号、产地 原 值 提取比例 每次
2、应摊费用内脏脂肪监测装置 540000 20% 35.722、煤、水、电、油消耗煤、水、油费电 费 度 0.5 0.8549 1 0.43 2、仪器大修理 96490 2% 0.643、房屋折旧 169251 3% 1.683、其 他 费 用 4、房屋大修理 169251 2% 1.12消毒等其他费 1 4.28 1 4.98 5、家具折旧 1700 7% 0.04小 计 39.20四、间 接 费 用间接费（按一至三总金额的 10%） 9.25成本合计（一至四项目费用相加） 101.70不含工资成本（成本合计减去劳务费的基本工资）小 计 7.11 医院申报价格 100 元说明：1、类别编码按浙
3、江省医疗服务价格（暂行） 中的第四级编码填写2、基本工资每次应摊费用=月平均基本工资/（22 天6 小时）平均操作时间（小时）操作人数。补助工资、职工福利费等每人每小时 0.60 元计算。3、医疗仪器等使用费每次应摊费用的计算举例：仪器折旧每次应摊费用=仪器原值应提取比率/（254 天5 小时）平均操作时间（小时） 。4、医疗仪器等折旧提取比例，房屋按年折旧 3.3%提取，一般仪器按 10%，电子仪器按 20%，家具按 7%，被服衣类按 50%，床垫、毯子按 12%提取。5、房屋、仪器大修理均按每年 2%提取。6、本表一式五份。7、在没有批复之前，如单位自行收费，作“价格违法行为”处理。8、表中内容如填写不下可另附页。负责人： 财务主管： 物价员： 经办人：
