1、1枣庄市居民最低生活保障申请表 （2013 版） 城市低保 农村低保区（市） 乡镇（街道） 村（居）民委员会申请人姓名： 申请日期： 联系地址： 邮政编码： 固定电话： 手机号码： 档案编号： 低保证编号： 枣 庄 市 民 政 局 监 制2填 表 说 明 一、本表为枣庄市居民最低生活保障专用申请表，有关内容由申请家庭按要求填写。二、用蓝色或黑色钢笔、水笔或签字笔填写，字迹工整，不得涂抹。三、封面中的档案编号，由工作人员根据相关要求填写。 四、 枣庄市居民家庭收入和财产状况声明书由申请人填写。 五、 从业人员收入证明由所在单位填写。 六、 枣庄市居民最低生活保障审批表由申请地的最低生活保障审批机
2、关填写。 七、本申请表一式两份，区（市）民政局、乡镇（街道）存档各一份。3申请表委托填写事项本表是否为申请者本人亲自填写： 是（请直接进入下一页填写） 否（由他人代为填写，请填写下表） 申请表填写委托书姓名身份证号码联系地址受 委 托 人 联系方式委托填表理由： 4委托人签字（指印）：受托人签字（指印）： 年 月 日诚信承诺书由于家庭生活困难，现申请最低生活保障，并做如下承诺：1、本人及家庭成员了解枣庄市居民最低生活保障申请政策,表格中所填写的全部内容及所提供的全部证明材料均真实、有效，无虚假欺骗和隐瞒。2、愿意接受、配合民政部门、乡镇（街道）组织的对本人及家庭收入情况、实际生活水平的调查核实
3、、民主评议和公示。3、本人及家庭成员郑重承诺：家庭成员数或家庭经济状况发生变化，将在30日内主动向所在的乡镇人民政府（街道办事处）民政办公室申报。4、本人及家庭成员愿意接受乡镇人民政府、街道办事处提供的就业培训、就业介绍，参加村（居）民委员会组织的公益性活动。以上承诺如有不实，本人愿意接受民政部门做出的停发低保金待遇的处理，并主动退回所领取的低保资金，同时缴纳所领取低保资金 3 倍以上的罚款。同意接受枣庄市居民最低生活保障工作责任追究暂行办法中相关规定的处理。5申 请 人 签 字 ：（指 印 ） 家庭成员签字： 年 月 日枣庄市居民最低生活保障申请书（一）本家庭因以下原因： 6申请本市居民最低
4、生活保障，请予以审核。 申请人签字： 年 月 日枣庄市居民最低生活保障申请书（二）（共同生活家庭成员基本信息）申请人姓名 年龄 性别 民族 家庭人口身份证号码 健康状况 婚姻状况家 庭户籍地址 家 庭实际住址户主照片（粘贴处）姓名 年龄 性别与申请人关系身份证号码 工作单位 户籍地健 康状 况月收入（元）共同生活的家庭成员申请当月前连续 3 个月家庭水费、电费、燃气费支出情况（单位：元）水费 电费 燃气费姓名与户主关系工作单位 职务 联系电话亲 属 在 村 （ 居 ）民 委 员 会 、 乡镇 （ 街 道 ） 及民 政 部 门 任 职情 况7注：1、家庭成员是指和户主共同生活，并且相互之间具有法
5、定赡养、 抚养或者扶养关系的其他家庭人员；2、健康状况栏填写：健康、重病、残疾；3、婚姻状况填写：未婚、已婚、离异、丧偶；4、16 周岁以下不持有居民身份证的，按 居民户口簿内的身份证编号填写。8枣庄市居民最低生活保障申请书（三）（法定赡养、抚养、扶养人基本信息）与申请人关系姓 名 性别 年龄 身份证号码 工作单位或从事职业月收入（元）月付赡养、抚养、扶养费（元）910枣庄市居民家庭收入和财产状况声明书（一）（家庭收入信息）声明人： 截止日期： 年 月 日就业者姓名 平均每月工资及奖金、津贴 元就业者姓名 平均每月工资及奖金、津贴 元现在就业所获得的收入有 无就业者姓名 平均每月工资及奖金、津贴 元经营者姓名 平均每月收益 元经营净收入有 无 经营者姓名 平均每月收益 元领取人姓名 平均每月收益 元领取人姓名 平均每月收益 元退 休 金有 无领取人姓名 平均每月收益 元领取人姓名 平均每月收益 元领取人姓名 平均每月收益 元养老保险金有 无领取人姓名 平均每月收益 元领取人姓名 平均每月收益 元领取人姓名 平均每月收益 元失业保险金有 无领取人姓名 平均每月收益 元获得赡养、扶养、抚养费 平均每月收益 元农村农副业生产收入 家庭上一年总计收入 元村集体分红等收入 家庭上一年总计收入 元其它需要登记的收入
