漳 州 市 职 工 基 本 医 疗 保 险定点医疗机构申请书申请单位_申请时间_漳州市人力资源和社会保障局统一印制填 写 说 明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、 “医院等级” 一栏 由医院填写，其他类别 的医疗机构不填写。三、 “基本医疗保险管理部 门” 一栏是指医 疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理部门。四、 “申 请内容 ”一栏 由医疗机构填写申 请定点医疗机构资格的意向。五、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障行政部门负责填写。单位名称机构代码 法人代表所有制形式 机构类别医院等级 邮政编码单位地址基本医疗保险管理部门联系人 联系电话执业许可证号单位开户银行及帐号总人数 高级职称 中级职称 初级职称医 生护 士医技人员其他人员卫生技术人员构成合 计科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数科室设置及病床数申请内容 （申请单位印章）法人代表签字_ 年 月 日人力资源和社会保障部门审查意见（印 章）年 月 日
