健身房问卷调查(共1页).doc

健康问卷调查表您好！此表的目的是为了我们能更好地了解您的健康状况与运动史，以便使您在锻炼中更安全、更有效。我们会维护您的隐私，绝不会泄露此表内容。姓名：_性别：_出生年月日：_电话：_电子邮箱：_家庭住址：_出现紧急情况时要紧急联系的人：_联系电话：_与会员关系：您现在或过去是否经历过以下疾病：有过或正在发生请在后面框内画“”哮喘、支气管炎、呼吸困难、过敏（ ）；周期性偏头痛、头痛、头晕眼花（ ）；糖尿病、甲状腺（ ）；心脏病（ ）；高胆固醇、高血脂、高血压（ ）；疝气（ ）；关节炎、风湿（ ）；肺炎、肝炎（ ）；神经衰弱、消化不良（ ）；贫血（ ）；腰椎间盘突出（ ）；颈椎病（ ）；坐骨神经痛（ ）；怀孕（ ）；您最近是否服用过药物（ ）；您的医生是否知道您准备参加运动课程或建议您参加（ ）；其它（ ）