1、住院医师规范化培训基地报名表一、基本情况姓名： 性别： 出生年月：民族： 政治面貌：籍贯：户籍所在地：现居住地址：最高学历毕业院校：专 业：学 历： 学 位：导师姓名：专业技术职称资格（获得时间）：现聘任职称资格（聘任时间）：联系电话： E mail：应聘学科：二、教育背景（从高中写起）学习形式时间段 学校 学历学 位 专业 全日制非全日制年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月注：学习形式请填写是否是全日制三、工作经历（应届生填写并注明实习经历）时间段 工作单位 工作单位 级别 聘任职称年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月注：工作单位级别请填
2、写医院评审级别情况，如三级甲等、三级乙等、二级甲等四、职称情况请按照职称类别由初级到高级依次填写职称类别 取得资格时间 聘任时间（注：“职称类别”包括医师 主治医师 副主任医师 主任医师；技士 技师 主管技师 副主任技师 主任技师；药士 药师 主管药师 副主任药师 主任药师 等 ）五、外语和计算机能力六、学术水平（一）发表论文（作者，文章，期刊，卷期号，页码，SCI 论文请标注影响因子及作者情况（按发表时顺序）,如为共同第一作者、通讯作者的请注明）论文标题 本人排名 期刊名称 发表日期 卷 期 页 影响因子（二）承担课题（第几完成人，课题名称，课题编号，课题级别）课题级别 课题名称 课题编号 完成人排名 资助金额（三）获奖情况奖励级别 奖励名称 获奖年份 授奖单位 获奖位次七、临床技能情况八、家庭情况及其他需要说明的情况关系 姓名 工作单位父亲母亲配偶子女备注：请提供上述材料电子版（扫描或照片）作为邮件附件。本人承诺上述信息真实、有效。应聘人姓名：申请日期：
