1、1道路危险货物运输经营业户 审验申请表（20 年度）填报说明： 本 表 由 道 路 危 险 货 物 运 输 经 营 业 户 填 写 ， 并 同 时 提 供 相 关 材 料 ， 报 送 道 路 运 输 管 理 部 门 审 核 。-一、申请人基本信息：业户名称 经营许可证号 注册地址 邮编 分支机构 个 分支机构名称 统一社会信用代码（营业执照号） 经济类型 注册资本 万元 年营业收入 万元 职工总人数 持从业资格证人数 经营范围：( 请在 打 “” )1.1 项 1.2 项 1.3 项 1.4 项1.5 项 1.6 项 2.1 项 2.2 项2.3 项 3 类 4.1 项 4.2 项4.3 项
2、5.1 项 5.2 项 6.1 项 6.2 项 7 类 8 类 9 类 剧毒化学品 危险废物 医疗废物二、提供材料：1、 道路危险货物运输经营业户审验申请表 ；2、营业执照复印件；3、经营许可证副本原件；4、道路危险货物运输车辆信息表（见附表一） ； 5、道路危险货物运输持证人员信息表（ 见附表二 ） ； 6、设施、设备信息表（ 见附表三 ）; 7、停车场土地证、租用协议，停车区域照片和爆炸品、剧毒化学品车辆专用停车位照片；8、道路危险货物承运人责任险保单复印件； 9、驾驶员、押运员和装卸管理人员聘用材料、驾驶人员三年安全驾驶记录；10、企业不承担装卸作业任务，需提供承诺书；11、企业法人或主
3、要负责人、安全管理员和监控人员身份证及聘书（任命书）复印件；12、主要负责人和安全生产管理人员的安全资质证书或相关证明材料；13、安全评估报告或交通运输企业安全生产标准化达标等级证书复印件；14、其他相关材料。三、声明我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠,复印件与原件相符。我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路危险货物运输许可将被撤销，我承诺将遵守中华人民共和国道路运输条例及其它有关道路危险货物运输法规、规章的规定。负责人签名： 负责人职位： （单位盖章）年 月 日经营许可证号： 2道路危险货物运输经营业户审验意见表填表说明： 本表由审验换证部门根据 道路危险货物运输业户经
4、营资质审查明细表 填写。-审核人： （盖章）年 月 日 运管部门审验换证意见负责人： （盖章）年 月 日附：道路危险货物运输业户经营资质审查明细表经营许可证号： 3道路危险货物运输业户 经营资质审查明细表年 月 日填表说明： 本表由审验换证部门填写- 审查项目 审 查 内 容 审 查 情 况 审核人签章企业自有专用车辆（挂车除外）5 辆以上；运输剧毒化学品、爆炸品的，自有专用车辆（挂车除外）10 辆以上；配备有效的通讯工具，专用车辆应当安装具有行驶记录功能的卫星定位装置。驾驶人员、装卸管理人员、押运人员取得相应的从业资格证。符合要求的停车场地。资质条件有健全的安全生产管理制度。有安全评估资质的
5、安全评估机构进行安全评估的有效的评估报告或通过交通运输企业安全生产标准化达标考评。安全管理设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。经营许可证号： 4按规定办理道路危险货物运输承运人责任险。应按规定制定企业应急救援预案。企业主要负责人和安全生产管理人员持有安全资格证书或相关证明材料。安全生产管理台帐建立健全。配备不少于的 2 名专职监控人员。有健全的动态监控管理制度。监控管理动态监控管理台帐建立健全。其他 上年度安全生产情况(公安或安监部门证明)。5附表一道路危险货物运输车辆信息表车辆外廓尺寸 mm序号 车牌号码 道路运输 证号 道路运输证 发证日期 车辆类型 技术等级 核定载质量 kg 罐体容 积 m 长 宽 高注：此页不够可另附页。6附表二道 路 危 险 货 物 运 输 持 证 人 员 信 息 表序号 姓名 性别 年龄 从业资格证件号 从业资格类别 从业资格证有效期至（年 月日）注：1、持证人员类型包括：驾驶员、押运员、装卸管理人员，此页不够可另附页。7附表三设施、设备信息表项 别 面积或配备情况 数量 所有权停车场地剧毒化学品、爆炸品运输车辆专用停车区域1环境保护设施设备21消防设施设备2123车辆安全防护设施设备4
