1、辽宁省食品生产加工小作坊生产许可证申请书申请加工食品类别 管理办法附件 1 申请人名称 生产场所地址 负责人 固定电话 手机号码 申请日期 年 月 日首次 延续 变更负责人签字： 辽宁省食品药品监督管理局监制注 意 事 项1、填写要实事求是，不得弄虚作假。2、申请人名称应与工商营业执照一致。3、申请人提交本申请书一式三份（纸质版）。申请人基本条件和申请生产加工食品情况表小作坊名称食品小作坊生产许可证编号 （延续、变更时填写）生产场所地址 市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区）负责人姓名 身份证号联系电话 手 机专（兼）职质量安全负责人姓名 手 机营业执照编号 有效期至从业人数 直接从事食品
2、生 产加工人数生产加工场所面积 米2 产品包装形式 预包装 散装申请人基本条件年产量 吨 年销售额 万元食品类别肉类制品申请生产加工食品情况主要生产设备、设施一览表序号 设备设施名称 数量 使用场所食品安全管理制度清单序号 食品安全管理制度名称1 食品原料、食品添加剂以及食品相关产品进货查验制度 2 批发销售记录制度（仅涉及产品批发）3 食品添加剂使用记录制度4 食品生产加工小作坊不安全食品召回制度5 食品小作坊食品安全事故处置制度注：食品小作坊应至少建立下列制度：1.食品原料、食品添加剂以及食品相关产品进货查验制度；2.批发销售记录制度（仅涉及产品批发）；3.食品添加剂使用记录制度。申请许可
3、变更情况一览表序号 变更事项 变更前具体情况 变更后具体情况变更情况说明品生产经营小作坊质量安全承诺书登记编号：单位名称： 生产产品： 为确保食品质量安全，保障消费者的身体健康和生命安全，本单位郑重承诺如下：一、遵守国家食品安全各项法律法规；二、生产加工环境、生产条件、从业人员等达到我省规定的小作坊生产许可基本要求；三、使用的原辅料符合国家法律法规和国家强制性标准规定。不使用非食品原料，不违反国家标准规定使用或者滥用食品添加剂，不使用回收食品作原料加工食品。不生产加工假冒伪劣食品，不以假充真，不以次充好；四、依法诚信经营，不仿造食品标识，不冒用 QS 标志，不标注虚假生产日期。对本单位生产的不安全食品及时召回；五、对产品质量负责。主动接受社会各界监督，积极配合食品安全监管部门的监督检查、产品检验；六、逐步改进生产加工条件和食品安全管理水平；本单位将严格履行以上承诺，如有违反，愿意承担相应的法律责任，并接受处罚。承诺单位小作坊负责人（签名盖章）：9
