1、烟草专卖零售许可证许可类事项申请表申请事项基本信息申请类型 新办 延续 变更 许可证号联系人 联系电话邮寄送达。邮寄地址： 文书送达方式直接送达 其他 申请人基本情况企业名称/个体工商户字号经营地址仓储地址经营者/法定代表人（负责人） 证件类型及号码证件登记住址 现住址经济类型国有 集体 合伙 股份制（合作） 个人独资 有限责任 外商投资 股份有限公司 个体（个人经营 家庭经营 ） 其他：_ 工商备案的其他家庭经营成员统一社会信用代码/注册号 有效期限 年 月 日至 年 月 日长期自有 租赁 无偿使用场地权属租赁（无偿使用）期限： 年 月 日至 年 月 日 长期群体类型 普通 残疾人 低保户
2、下岗失业人员 军烈属 特困户 其他: 申请许可范围 卷烟零售 雪茄烟零售 罚没烟草制品零售 有包装的烟丝延续或变更信息申请延续期间 自 年 月 日至 年 月 日原许可证状态 齐全 遗失或损毁（正本 副本）生产经营能力、条件是否发生变化是，主要变化： 否变更事项 原登记 变更登记企业名称/个体工商户字号经营者姓名法定代表人（负责人）经营地址名称经营范围经营地址变化家庭经营成员企业类型（经营主体未改变）申请人承诺：以上信息经本人核对，确认无误。本申请人所提交的信息以及文件、证件、有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任；如提供地址、通讯方式不确切，导致法律文书无法送达或未及时送达，本申请人愿承担由此可能产生的法律后果。申请人或代理人（签名或印章）：_ _ _年 月 日
