13.危险工作安全同意书.doc

13.危险工作安全同意书 填表日期： 年 月 日 编号： 填表部门 工作承办部门 填表人 兹同意在 (地点或设备 ) 于 日 时 分从事以下工作 必须先办妥下列事项： 应封闭管路 防护面具 开关已下锁 防护衣 已排除气（液）体 安全帽 通风 安全眼镜、面罩 安全带 应置警告牌 胶鞋 检修前准 备工作已妥善 可爆气体测定结果 有毒气体测定结果 灭火器材数量 已派看守人员 执行部门： 主管 安全卫生管理人员 特别注意事项： 劳工安全卫生管理部门： 说明 1.施工人员须随时携带本同意书，以便查核。 2.本同意书核定之施工时间不得超过 24 小时。 3.若 24 小时内不能完工，应按日重新申请。 4.施工人员若发现情况有变化，应立即通知安全卫生管理师复查。 注 本表一式三联，送劳工安全管理部门审批后， 分别交存劳工安全管理部门、工作承担部门、填表部门。