1、自发性脑叶出血的手术治疗方法和策略【摘要】 目的：探讨自发性脑叶出血的手术治疗方法和策略，评估救治效果。方法：回顾总结 60 例脑叶出血手术患者，采用个体化手术方法的治疗经验，其中钻孔引流术 19 例，开颅手术 41 例。术前脑血管影像检查 36 例，手术时机 36 h、612 h 和12 h 的患者分别为19、23、18 例。结果： 【关键词】 脑叶出血； 钻孔引流； 开颅手术； 手术时机 The Surgical Methods and Strategies on Spontaneous Brain Hemorrhage/YU Yong-qiang，LONG Qing-shan，LIANG
2、 Quan，et al./Medical Innovation of China，2014，11（16）：011-015 【Abstract】 Objective ： To explore the surgical methods and strategies on spontaneous brain hemorrhage. Method： According to individual operation experience， 60 brain hemorrhage surgery patients were retrospective summarized， 36 cases were
3、given preoperative cerebral imaging， 60 patients were divided into two groups， 19 cases for drilling drainage group， 41 cases for surgical operation groups. According operation time， the patients were divided into three groups： 3-6 h， 6-12 h and 12 h group were respectively for 19， 23， 18 cases. Res
4、ult： After surgery， hematoma loss was as high as 79.20%， postoperative rebleeding rate was 15.00%， postoperative rebleeding rate of 6-12 h and 12 h were obviously lower than 3-6 h surgical patients （P12 h 手术 18 例，见表 1。 3 讨论 自发性脑叶出血的原因，老年人常为高血压动脉硬化或淀粉样变血管病引起，青壮年多由先天性脑动静脉畸形（AVM）或颅内动脉瘤所致。这一特点决定了脑叶出血的手术
5、治疗，术中以及术后再出血的风险均较高，有必要加以重视。文献6-7报道常用手术方法有开颅血肿清除术、钻孔引流术等，但是盲目穿刺可致出血，应慎用。手术方法的选择要根据经验和具体情况决定。 本组患者的手术方法和策略，根据血肿量的多少、出血部位、出血原因分别采用不同的个体化手术方案进行治疗：（1）出血量60 mL ，脑疝表现，中线移位显著患者，行开颅去骨瓣减压血肿清除术；（2）出血量 3060 mL，血肿距皮层较近的患者，行小骨窗血肿清除术，也可行钻孔引流术。情况允许尽量行脑血管影像检查（CTA、MRA或 DSA） ，在排除脑血管畸形或动脉瘤破裂出血之后，老年人可以选择钻孔引流；青壮年优先选择开颅手术
6、。软通道置管与硬通道对比对脑血管的损伤较小，优先选择；而硬通道手术较简便，也有选择8。本组钻孔引流术中硬通道6 例、软通道 13 例。青壮年脑叶出血脑血管影像检查阴性也不能排除 AVM 等可能，因为可能存在一定程度的假阴性。青壮年优先选择开颅手术清除血肿，可查找出血点，以及脑血管病变，手术同时可行血管畸形切除术、动脉瘤夹闭术、卒中肿瘤切除术等，达到标本兼治9。对于破入侧脑室、量多、并发脑积水患者可行侧脑室外引流术。对于脑淀粉样变性的患者多采取保守治疗（手术止血困难）10。本组手术 60 例，其中钻孔引流术 19 例（31.67%） ，开颅手术 41 例（68.33%） ，术前有脑血管影像检查共
7、 36 例（60.00%） 。本组患者更趋向于开颅手术，同时尽量在术前行脑血管影像检查。在选择钻孔引流术时，须备有应急保障措施，事先设计长短两道切口，如果遇到穿刺意外大出血，则立即扩大切口，改用骨瓣开颅手术，迅速进入脑内控制出血。 笔者的手术经验是提高手术技巧，更新手术设备，应用一次性滴水双极电凝，应用手术显微镜，实现脑内的微侵袭操作，甚至做到无脑压板牵拉，即在显露脑内血肿时，单靠吸引器和双极电凝来完成脑内血肿的显露及清除，从而最大限度保护脑组织，减少脑压板牵拉的继发性损伤，进一步做到脑的微创。同时，在清除血肿时，不要求完全清除血肿，尽量在血肿内吸除，在血肿内操作，减少对血肿壁的损伤，吸引力不
8、要过大，双极电凝对出血动静脉作准确可靠的烧灼止血，减少因手术操作对周围脑组织的损伤。皮质血管较丰富，而白质血管较少，所以重点放在皮质的止血，包括术后止血纱的铺放。止血完毕后，常规升高血压观察出血情况，必要时再次止血，以减少术后再出血的机会。 关于手术时机问题，尚有些争论，大都认为一旦手术指征明确应尽早手术，出血 6 h 内、甚至更早手术，在血肿周围脑组织出现不可逆损害之前清除血肿，可更好地挽救神经功能11。但是选择超早期手术（72 h） ，要根据经验和具体情况而决定。 （1）超早期手术（60 mL） 、脑疝形成的患者，从挽救生命出发，往往需要尽早手术，主张超早期急诊开颅清除血肿减压。早期清除血
9、肿，有利于保护血肿灶周脑神经，减少血肿及水肿的继发损伤。早期手术也是家属心理的需要。但是，因为超早期手术前来不及行脑血管影像检查，出血原因不明，术中难以控制出血、难以处理血管病变，术后容易再出血。另外，超早期手术，出血多数尚未停止，创面容易出血。血肿压迫有利于破裂血管的止血，超早期手术不利于止血。Kazui 等12通过 204 例HICH 的 CT 影像资料分析认为，发病后 3 h 内血肿继续扩大的患者占 30%，6 h 后则降为 17%，24 h 为 0。而最新的研究发现，脑出血再出血或继续出血多发生在第一次出血后 6 h 内，过早（12 h 再出血率明显下降。本组数据也证明这一点，36 h
10、 再出血率最高（26.3%） ，612 h 降低（13.0%） ，12 h 再出血率明显下降（5.6% ） 。 （2）早期手术（672 h）：如出血量30 mL （3060 mL） ，中线移位不明显，占位效应不严重，从降低病死率、病残率和降低再出血风险综合考虑，可延迟到出血 612 h 行开颅血肿清除手术。尽量渡过超早期几个小时，612 h 后再手术会更安全，手术成功的把握性会更大。因为术中渗血现象大为减少，手术将更加顺利，术后再出血的风险将会减少。但是等待手术过程中，存在脑出血及脑水肿加重的危险，必须注意密切观察病情。 （3）延期手术（72 h）：一般不采用，因为脑水肿加重，导致继发性脑损害
11、加重，于患者预后不利15。笔者总结，中等量脑叶出血手术治疗流程 3 步骤：一是先药物控制出血；二是尽快行脑血管影像检查（CTA、MRA 或 DSA） ；三是主张早期而非超早期手术清除血肿+血管病变切除术，即在出血 612 h 或12 h 而不超过 72 h 手术。 另外，本研究发现：延期手术患者的术后神经功能恢复欠佳，超早期手术和早期手术患者的神经功能恢复好，分析其原因是脑叶出血病程延长造成脑局部血肿压迫时间增长，脑水肿和血管痉挛相结合引起神经元的不可逆损害。因此，自发性脑叶出血应根据血肿体积、出血部位和出血原因选择正确的手术方法，综合分析术后再出血和神经功能恢复情况决定手术方法和手术时机。
12、自发性脑叶出血的手术治疗，术中出血和术后再出血的风险较高，术前应尽量行脑血管影像检查，尽量使用手术显微镜微侵袭操作，根据血肿体积、出血部位和出血原因选择正确的手术方法和策略，综合考虑术后再出血和神经功能恢复情况决定手术方法和手术时机，准确把握早期手术时机，而非超早期手术，争取达到最佳的手术止血效果和神经功能恢复疗效。 参考文献 1杨期东.神经病学M.北京：人民卫生出版社，2002：142-144. 2赵继宗.神经外科学M.北京：人民卫生出版社，2007：529-531. 3多田.CT ?内血肿量测定J.?神经外科，1981，9（5）：251. 4高伟，薛少华，叶洁晶.42 例高血压脑出血术后再
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