1、1建设工程安全监督申报登记表监督登记号： 填表日期： 年 月 日工程名称 工程地点建筑面积 m2 工程造价 万元 层数幢数 结构形式项目负责人建 设 单 位（联系电话） 移动电话资质等级、证书号码施 工 单 位（电话传真） 安全生产许可证号码技术负责人 安全生产考核证号 分管安全生产负责人 安全生产考核证号安 全 员 安全生产考核证号资质等级、证书号码 安 全 员 安全生产考核证号项 目 经 理（移动电话）安全生产考核证号 安 全 员 安全生产考核证号资 质 等 级监 理 单 位（电话传真） 证 书 号 码专业监理工 程 师注册资格证书号码总监理工程师（移动电话） 注册资格证书号码 专业监理工
2、 程 师注册资格证书号码资 质 等 级勘 察 单 位（联系电话） 证 书 号 码资 质 等 级设 计 单 位（联系电话） 证 书 号 码施工前期安全施工措施落实情况施工前期安全施工措施 安监机构核查情况1.安全、文明施工管理机构，安全管理各项制度，安全生产责任制度建立情况2.工程项目安全生产管理目标（伤亡控制、安全评价、文明施工等）23.施工企业安全生产许可证、施工企业分管本项目的技术负责人（总工） 、项目负责人及安全员、特种作业人员等花名册，资格证书复印件4.单位工程施工组织方案及危险性较大分部分项工程清单5.临时设施（办公室、宿舍、大门、围墙、排水设施等）情况6.拟进场施工机械、型号、设备
3、数量清单 7.建设工程安全生产、文明施工设施专项经费落实情况8.意外伤害保险办理情况9.按规定签订安全生产(责任)承诺书情况10.施工现场交通、水电等情况施工单位意见本工程各项施工前期安全措施已落实，施工安全资料齐备、属实，申请办理安全监督备案登记手续。单位负责人签名： （公 章）年 月 日监理单位意见经审查，各项施工前期安全措施已落实，施工安全资料齐备、属实，申请办理安全监督备案登记手续。单位负责人签名： （公 章）年 月 日建设单位 意见经审查，各项施工前期安全措施已落实，施工安全资料齐备、属实，申请办理安全监督备案登记手续。单位负责人签名： （公 章）年 月 日 安监机构备案意见经办人： 单位负责人： （公 章）年 月 日注：1、本表由建设单位填写上报，一式六份并双面打印，办事窗口、建设单位、监理单位、施工单位各一份，安监机构存查二份。2、本表核发后，建设单位应在 10 日内正式提交项目施工许可申办手续，否则应到我站办理安全前提条件再次确认手续。
