2014 年金华市区各类高中学校提前自主招收特长生报名表注：1.“报考类别” 指体育、艺术、科技三 类， “报考项目”指篮 球、舞蹈、创新大赛等， “符合的报考条件”参照特长生招生范围填写具体获奖或评优等情况。2. 本表的体育中考准考证号、实验考查成绩、体育中考成绩、 综合素质评价和学校意见就读初中学 校金华五中体育中考准考证号 057123654姓 名 张三 性别 男 民族 汉 出生年月 2000,6是否团员 市 健康状况 优是否学生干部（现任何职） 班长近期一寸正面照片家庭住址 金华市婺城区义乌街 123 号 邮编 321000 电话称谓 姓 名 工 作 单 位 电 话（手机）家庭主要成员情况 评定项目 评定等级 评定项目 评定等级 操行评定道德与素养 优 交流与合作 优劳动与技能 优 运动与健康 优综合素质评价实践与探究 优 审美与艺术 优优实验考查成绩个人特长 体育 奖惩情况体育中考成绩 580报考学校 金华一中报考类别 报考项目符合的报考条件学生本人签名 家长签名张三 张彤初中学校意见：学 校（盖章）：2014 年 月 日栏由学生所在初中学校负责填写，个 别生由高中处负责填写。3. 各栏须用钢笔填写，书写要工整。本表可复制。
