1、- 1 -2018 年度江苏省高校优秀中青年教师和校长境外研修申请表（访问学者）一、基本情况姓 名 性别 民族 出生年月所在学校 政治面貌 婚姻状况身份证号码 身体健康状况参加工作时间 进校时间 现工作部门现任专业技术职务及任职时间 党政职务最终学位、取得时间及授予国家或地区、学校和专业是否博、硕士导师是否兼报应用型高校教学团队是否兼报管理团队研修境外研修单位名称（中英文） 是否 200 强（列出排名）研修学科名称 是否排名世界前列（列出排名）研修起止时间 导师姓名及职称现从事专业是否属节能环保、信息技术、生物、高端装备制造、新能源、新材料、新能源汽车等战略新兴领域（注明领域）单位电话 手机号
2、码详细通讯地址 邮编电子邮件 家庭电话外语水平情况- 2 -是否国家和省人才工程计划入选人员、 “双一流”和江苏高水平大学建设四大专项（优势学科、品牌专业、协同创新、特聘教授） 、省部级及以上重点学科、重点实验室、工程（技术）研究中心、重点科研基地负责人或学术骨干（注明学科、实验室等名称及级别，如省重点学科 XX 负责人）起止年月 在何国（何地区） 是否国家、省公费资助境外学习经历二、近三年教学工作情况序号 授课名称 课程性质 授课起止日期 授课对象 授课学生 数 总学时数 教学考核结果注：“近三年” 指 2014 年 1 月 1 日以来。“ 课程性质”指专业课、基础课、必修课、选修课等；“授
3、课对象”指博士生、硕士生、本科生、专科生。三、近五年承担的主要教学改革、科研项目情况（不超过 10 项）序号 项目名称经费（万元） 起止时间 本人职责 项目来源 鉴定单位- 3 -注：“本人职责” 指本人系主要负责，还是参加者，并注明排名顺序。四、近五年发表或出版的重要论文、论著情况（列名不超过 10 篇、部）序号 论文、专著名称 年份 学术期刊或出版社名称 卷（期） 页 作（著） 者名次五、近五年授权发明专利及转让情况序号 专利名称 授权专利号 年份 授权国家或地区 本人名次 经济效益（万元）元）- 4 -六、近五年教学、科研获奖情况序号 获奖项目名称奖励类别、等级 授予单位 获奖时间 本人
4、排名七、境外研修计划、预期成果和回校工作计划（一）研修目的（说明赴境外研修的背景、目的和意义，选择拟研修单位的原因以及是否有合作关系）- 5 -（二）具体研修计划（要具体翔实，可操作，可量化；应说明要研修的课题项目、要解决的问题和达到的目的；要明确出境和回校时间，明确具体时间节点的研修安排等）（三）预期成果（包括科研成果、论文、专利、引进境外先进课程资源和原版教材、为我省高校与境外高水平大学或研究机构建立合作、协作关系等）- 6 -（四）研修结束回校后 5 年开展工作的计划八、推荐人选承诺上述内容属本人申请意向，所提供的情况真实无误。本人保证遵守江苏省高校优秀中青年教师和校长境外研修计划实施办法（试行）及其他有关规定，签订协议，履行义务， 认真研修，严 格按计划、按时学成回校服务。申请人签字：年 月 日- 7 -九、校评审委员会意见评委会主任签字：年 月 日评审委员会人数 同意人数 不同意 人 数 弃权人数十、学校推荐意见（包括推荐表所填内容是否属实，对推荐人选思想品德、教学和科研工作业绩、专业发展潜能的评价，对推荐人选赴境外研修必要性的说明，对推荐人选学成回校后的教学、科研工作要求，能否按规定给予经费配套等）学校盖章 校长签字年 月 日
