海州区中小学控辍转化工作记录表学校名称（盖章）：填表日期学生姓名性别男出生年月所在年级九班级家长姓名及电话家长姓名及电话家庭住址班主任签名级部组长签名教务处主任签名德育处主任签名学生辍学详细原因劝返方式家访次数具体日期电话次数具体日期劝返过程及采取的具体措施是否有心理健康相关教师参与教师姓名控辍效果或情况相关学校如实填写表格，上交纸质稿，并将电子稿通过QQ等方式传送给教育局基教科。
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