广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表.DOC

广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表 编号： 姓 名性别年龄婚否民族文化程度 职业 申请教师资格种类单位或住址电话既往病史小 2 寸正面免冠相片右 右视力 左矫正视力 左辨色力眼其 他医师：右 公尺耳听力 左 公尺耳疾鼻嗅觉鼻疾咽喉语言医师：唇腭五官科口腔 口吃齿 医师：身长公分 胸廓体重 公斤 脊柱淋巴 甲状腺四肢 关节外科面部医师：血压 /kpn肺及呼吸道心血管肝腹部器官脾内科神经及精 神医师：胸部 X线透视医师：化验检查 肝功能（ALT、AST）体检医院结论负责医师：年 月 日（单位盖章）注：用 A4 纸双面打印