1、1国产特殊用途化妆品生产企业首次卫生条件审核申请单位湖南省食品药品监督管理局制2填 表 说 明一、填写内容应准确、真实、项目齐全。单位名称应填写全称。二、本表所附的文字或图像资料，均应使用 A4 纸打印或绘制，并逐页加盖公章；如企业无公章，法人代表必须逐页签字。3国产特殊用途化妆品生产企业首次卫生条件审核申请表产品名称 产品类别申请单位名称 地 址生产单位名称 卫生许可证号生产地址 邮 编联 系 人 联系电话保 证 书本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）和工艺生产而来，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单
2、位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位/生产单位（公章）： 申请单位法定代表人（签字）：年 月 日所附资料（1）（2）（3）（4）（5）（6）申请者（签名）： 申请日期： 以下由省级食品药品监督部门填写：经核对，申报单位提交资料与上述申报一致，予以接收。接收者(签字) ： 接收日期： 年 月 日4国产特殊用途化妆品行政许可抽样申请表样品名称样品类别送审样品 份卫生安全性项目送检样品 份人体安全性项目送检样品 份抽样数量其他特殊项目送检样品 份规 格 克（毫升） 无 样品性状（颜色和物态）保存条件样品包装 玻瓶 纸盒 塑料瓶 铝盒 塑料袋 其他 包装情况 无破损 无水迹 无霉变
3、无虫蛀 无污染 其他 名称地址 邮 编联系电话 联系人申请企业生产企业卫生许可证编号及许可生产项目有效期 截至 年 月 日申请企业（签章） 法定代表人（签字）年 月 日注：一、本申请表一式二份，由申请企业填写。省级食品药品监督管理部门和申请企业各执一份。二、表中注“”处，应当根据现场查验 的实际，是该情况则用“”标出，不是则用“”标出。三、本申请表填写内容应完整、清晰、真实，无需申 请的项目填写“无”。5实际生产企业（受托方）国产特殊用途化妆品行政许可抽样申请表样品名称样品类别送审样品 份卫生安全性项目送检样品 份人体安全性项目送检样品 份抽样数量其他特殊项目送检样品 份规 格 克（毫升） 无
4、 样品性状（颜色和物态）保存条件样品包装 玻瓶 纸盒 塑料瓶 铝盒 塑料袋 其他 包装情况 无破损 无水迹 无霉变 无虫蛀 无污染 其他 名称地址 邮 编联系电话 联系人申请企业（委托方）生产企业卫生许可证编号及许可生产项目有效期 截至 年 月 日名称地址 邮编联系电话 联系人实 际 生 产 企 业（受托方）生产企业卫生许可证编号及许可生产项目有效期 截至 年 月 日实际生产企业（签章） 法定代表人（签字）（受托方）年 月 日注：一、本申请表一式二份，由实际生产企业（受托方）填写。省级食品药品监督管理部门和实际生产企业（受托方）各执一份。二、表中注“”处，应当根据现场查验 的实际，是该情况则用“”标出，不是则用“”标出。三、本申请表填写内容应完整、清晰、真实，无需申 请的项目填写“无”。
