动物诊疗许可证申请表申请单位（盖章）： 申请时间： 年 月 日申报动物诊疗许可机构基本情况名 称法人代表联系电话地 址经济性质邮编申请项目诊疗场所面积（平方米）兽医专业技术人员姓 名性别年龄文化程度技术职称何时毕业何校专职或兼职备注：主要设备、设施及管理制度审 核 审 批 意 见县动物防疫监督机
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