动物诊疗许可证申请表(共4页).doc

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附件1动物诊疗许可证申请表动物诊疗机构情况机构名称地 址法人代表身份证号场所使用面积()联系电话执业兽医姓 名执业兽医资格证号姓 名执业兽医资格证号姓 名执业兽医资格证号诊疗活动范围 申请人(签章)年 月 日 申请材料审核情况(一)动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图; ( )(二)动物诊疗场所使用权证明; ( )(三)法定代表人(负责人)身份证明; ( )(四)执业兽医师资格证书原件及复印件; ( )(五)设施设备清单; ( )(六)管理制度文本; ( )(七)执业兽医和服务人

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