1、【专家笔谈】微创牙髓治疗的理论与实践作者：蒋宏伟本文发表于:中华口腔医学杂志, 2016,51(8):460-464DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2016.08.004 剩余牙体结构与牙齿修复后的远期功能密切相关，尽可能保持结构的完整性是根管治疗后患牙能否长期存留的决定性因素。保存更多的牙体组织、维持牙体强度以抵抗结构形变已成为现今牙体修复及牙髓治疗过程的公认目标，也是优化修复后牙齿生物力学性能的关键。近年来随着牙髓生物学理论、牙髓治疗器械及材料的不断进步，使得微创理念指导下减少牙体组织损伤的诊疗方案得以在临床实施。2013 年，Gutmann 对微创牙髓
2、治疗学（minimally invasive endodontics，MIE ）赋予新的定义，即在现代牙髓根尖周病诊疗过程中最大限度地保存健康牙体组织结构的理念，强调在保证阻止病变发生或阻断已有病变发展的基础上，通过更好地保存牙体结构的完整性提高患牙远期保存率。MIE的理念应该涵盖患牙诊疗的全过程，包括：从准确诊断到活髓治疗计划的确定，甚至包括不治疗的决策；基于牙体解剖有目的性地尽可能保留颈周牙本质（peri-cervical dentim，PCD）的精细开髓；根管扩大和成形过程中尽可能少地去除牙体组织并减少冲洗消毒药物对牙本质的损伤；根管充填中的“无压力”及“一体化”牙根加强技术，减少垂直或
3、侧方加压力量造成的根折根裂；再治疗或根尖手术中尽可能保存牙体结构；以粘接修复为导向的牙髓治疗后冠部修复；为桩核冠系统/冠修复建立健康的牙体边缘而行正畸牵引或冠延长术，而不是简单的拔除后行种植或固定桥修复。一、微创理念指导下确定以患者整体健康为中心的治疗计划微创理念下确定治疗计划的重要原则：以患者整体健康为中心确定治疗计划，能简单就不要复杂。在经过检查与充分评估后，对某些病例甚至可能做出不治疗的最微创的临床决策。对根管治疗并不完善却长期无任何主观症状且临床各项检查均正常的患牙，可先暂时充填观察而非即刻行根管再治疗，若观察结果良好可直接行冠部修复；对于确需再治疗的患牙，一般也应先考虑无创的非手术再
4、治疗，再到微创的显微根尖手术，即使是最终患牙无法保留也可采取微创的拔牙方式，尽可能保留牙槽骨组织。MIE 更加重视术前牙髓状态的判断，并积极实践活髓保存的治疗方案。活髓保存治疗主要包括间接盖髓术、直接盖髓术和活髓切断术，后两者对无菌操作要求严苛，因此建议明确深龋或可复性牙髓炎的诊断后，即利用橡皮障隔离获得无菌清洁的操作术野，以提高活髓保存治疗的成功率。随着牙髓生物学基础理论及临床研究的进步，原先应用于根尖未发育完成的年轻恒牙牙髓再生方案也被学者应用于牙根发育已完成恒牙的治疗，并有取得较好临床效果的报道。二、髓腔进入和冠部预备 MIE 强调基于生物力学及牙体解剖有目的性地保留部分髓室顶及 PCD
5、 的精细开髓。PCD 是指位于牙槽嵴顶 HE 方 4 mm 至牙槽嵴顶根方 46 mm 范围内的牙本质，PCD 具有 3 个重要作用：向根方传导咬合应力；提供牙体修复必须的牙本质肩领；维系健康的牙周生物学宽度。无论根管治疗后患牙采用何种修复类型，PCD 总是会承受较大的剪切力及压应力。没有足够的牙本质肩领，则无论采用何种类型的桩，牙齿的存留时间都会大大缩短。因此，从后期修复的角度来看，PCD 至关重要。基于对 PCD 结构保存的微创理念，不提倡使用常规开髓球钻和 GG 钻进行髓腔修整。它们在髓腔进入及根管冠 1/3 敞开过程中可能过度破坏正常的牙体结构，而这些区域与釉质牙骨质界相邻，决定着颈部
6、牙体结构的完整性，在抗折性的维持中扮演重要角色。因此，应避免该类器械在开髓通路和冠方根管口附近过量磨除。在牙髓治疗前需谨慎评估，若 PCD 已严重破坏，则需认真评估种植修复与根管再治疗后桩冠修复的成本效益，并与患者充分沟通。MIE 理念建议对传统开髓洞型设计进行改良，通过精准的开髓及髓腔修整，尽可能保护对于咬合功能发挥至关重要的舌隆突、斜嵴及髓室顶，这些自身牙体结构可以增强患牙的抗折力。牙隐裂、楔状缺损、牙外伤、活髓牙冠修复等情况下导致的不可复性牙髓炎；牙周牙髓联合病变所致的逆行性牙髓炎；在特殊原因下牙冠完整需要根管治疗的牙齿（如自体牙移植后或因种植修复需要大量调磨的对 HE牙等）进行牙髓治疗
7、时均可考虑 MIE 的微创开髓方式。在显微镜的辅助放大和照明下，应用微创开髓车针及合适的超声工作尖，能够精准地控制 PCD 的去除量及洞型扩展范围。Clark 等对传统开髓洞型进行了 MIE 改良与设计，上前牙 MIE 近切端的开髓设计更好地保留了对咬合前导和修复体固位都有重要作用的舌隆突；下前牙 MIE 偏切端的开髓，更多地保留 PCD 及舌隆突，且锉进入下前牙的舌侧根管更为便利；后牙的马蹄莲式开髓洞型、Ninja 或 Truss 开髓洞型等保留了能够传导或缓冲咬合应力的部分髓室顶，在髓腔修整阶段也可以更好地保护 PCD 不被过多切削。当然这样做的重要前提是，根管系统可以得到有效的清理，不会
8、遗留有害的感染物质。Krishan 等近期研究发现，Clark 等设计的保守开髓洞型可以提高前磨牙及磨牙的抗折性能，除了对磨牙（下颌）远中根管的清理效果有不利影响外，保守开髓洞型并不影响前牙、前磨牙根管以及磨牙近中根管（下颌）的清理效率。在数字化及精准医疗时代，锥形束CT 联合 3D 打印辅助导航更加有助于 MIE 精准开髓的顺利实施。伴随 3D 打印技术在临床的应用，借助锥形束 CT 重建及 3D 打印制作开髓导板的 CT 引导下开髓（CT-guided endodontic access，CT-GEA ）技术，能显著提高开髓的精准度，即使钙化根管也可以最大限度地保留 PCD。MIE 改良开
9、髓洞型以微创牙体修复为导向，在为进一步处理根管系统感染提供便利的同时，更多关注经治患牙后期修复和长期功能的使用需求，努力改变为操作便利而切削较多 PCD 的做法，体现了 MIE 长久保留患牙这一最终的治疗愿景。然而，应该注意的是，由于 MIE 中的开髓孔较小，术者视野局限，建议利用手术显微镜的放大及照明功能增强术者视野，同时应注意避免遗漏根管，术前可以拍锥形束 CT 了解患牙的根管情况。三、微创的根管清理与成形微创牙髓治疗过程中根管扩大和成形是为了清除感染，但同时应尽可能少地去除牙体组织并减少冲洗药物对牙本质的损伤。根管常被描述为锥形、光滑的或空心圆管，而这些描述并不能反映出根管系统错综复杂的
10、解剖结构，实际上椭圆形及泪滴样根管形态相当普遍，并常见分支和分叉，且管壁凹凸不平，因此临床医师在预备成形根管系统时，应将复杂的根管解剖作为重点考虑因素之一，经过根管器械预备之后，完整的根管形态需要能够承受充填时的内部压力，提供充分的能容纳软化和可压缩性充填材料的抗力形，同时又能保留足够的强度以维持正常的咀嚼功能。传统技术强调的直线入口和根管口处敞开，是为了有效地清理根尖区，但有可能去除了较多颈部牙本质，加之椭圆形或泪滴状根管可能被大锥度镍钛旋转器械过度预备，有时即使影像学上显示出良好的根管治疗完成效果，也难以保障患牙长期功能状态下的存留。MIE 理念下根管预备不强调过度的冠部预敞和直线通路的建
11、立，而是使用小锥度镍钛器械围绕根管壁提刷，以尽量保留根管中上段牙本质结构（包括 PCD） 。由于未建立直线通路，可能增加器械分离等风险，建议使用改良材质的记忆控制合金（controlled memory wire，CM-wire）可预弯小锥度镍钛器械，其具有更强的抗折能力，可以较好地维持根管原始形态，并于开髓孔较小且不进行冠部敞开的情况下，安全地完成根管机械清理和成形。一些新概念锉如自适应锉（self adjusting file，SAF，ReDent Nova，以色列） 、温控完成锉 XP-endo finisher（FKG Dentaire，瑞士）或 M3-Max（上海益锐齿科材料有限公司
12、）等，可以保证微创预备对根管系统的清理效果，达到在清理成形和保留根部牙本质结构间寻求平衡的目的。对于多大的直径或锥度能完成最大限度的根管清理，虽然不同研究的结论各异，但由于根管解剖系统的复杂性等，现有机械预备技术都不可能彻底清除根管系统已有的微生物污染。有学者认为，将根尖区预备到 3035 号是达到细菌清除效果较好的最小预备程度。由于 MIE 机械预备具有一定的局限性，应加强根管冲洗。为了能对根管进行充分的冲洗，尤其是在采用被动超声冲洗方法时，常规应至少预备到 3040 号、04 锥度。因此，为了在根管机械清理、冲洗及根部牙本质的保存之间达到平衡，笔者认为除近中颊根第二根管等细小弯曲根管外，大
13、部分根管根尖段基础预备达到 30 号 04 锥度较适合，预备后可再对根管进行个性化根尖段修整的预备。应用 MIE 理念预备较大根尖孔时可采用 LightSpeedTM LSX 无锥度（ Sybroendo，美国）或 S-Apex 倒锥度（FKG Dentaire，瑞士）等专用根尖区修整锉甚或是 ISO 手用锉完成，在根尖孔足够扩大的同时更好地保留根中上段牙本质，并防止根尖部微裂纹的产生。根管消毒效果和化学试剂的浓度及接触时间成正相关，但根管用药的有效性和安全性之间又是相互制约的。高浓度次氯酸钠可明显影响牙本质各项机械性能，如弯曲强度、弹性模量和显微硬度，同时降低树脂材料与牙本质的粘接性能；若与
14、 17%乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraacetic acid， EDTA）联合交替冲洗，则显著破坏管周或管间牙本质，造成牙根抗折能力降低。MIE 理念建议化学预备时应降低次氯酸钠的使用浓度，不进行次氯酸钠及 EDTA 全程交替冲洗，减少 EDTA 去除玷污层的作用时间（建议不超过 1 min） 。针对非感染病例，可采用次氯酸钠被动微量冲洗技术。在此基础上通过超声负压冲洗系统EndoVac（Sybroendo ，美国） 、激光引发光声流系统（photon-induced photoacoustic streaming，PIPS ，LightWalker AT，Fotona
15、，斯洛文尼亚）及多频音波系统（Gentlewave，SonendoInc，美国）等新设备加强冲洗消毒效果。在机械预备根管至 1520 号后，即可以将 PIPS 或 Gentlewave 工作端放入充满次氯酸钠的髓腔内，活化次氯酸钠，对根管系统进行有效清理。实验表明，PIPS 或 Gentlewave 系统对于去除玷污层、杀灭粪肠球菌及清理根管系统内的牙髓组织具有显著效果，可在一定程度上弥补 MIE 下根管系统清理的不足。四、根管三维充填的微创技术根管充填中的微创理念是要减少垂直或侧方加压力量造成的根折及根裂。MIE 充填不仅局限于根管系统的三维封闭，同时还包括了牙根的加固即一体化效应（mono
16、 block effect ） 。根管充填过程中出现的常见并发症之一是牙根纵裂。侧压器、垂直充填器以及携热器等充填器械仅仅 1.5 kg（14.7 N）压力即有可能使牙根发生折裂，是牙根纵裂的重要诱因，因此在侧压充填及热牙胶充填过程中需特别注意不能施加过重压力或使用过大号垂直或侧方加压器。生物陶瓷充填体系是现阶段 MIE 根管充填的有效解决方案之一。新型生物陶瓷根管封闭糊剂 iRoot SP（Innovative Bioceramix，加拿大）操作方便（预混合） ，具有亲水性、固化过程中无收缩、牙本质渗透能力较强、封闭性能佳、X 线阻射等特点；此外，iRoot SP 糊剂生物相容性良好，不引起
17、组织发生炎症反应，可诱导骨再生，抑制破骨细胞形成与骨吸收，并具有一定的抗菌性，因此在 MIE 的根管充填中占据重要地位。此外，iRoot SP 糊剂可吸收根管内部和牙本质小管内的水分，诱导固化反应后开始凝固硬化并膨胀，最终可形成羟基磷灰石，与牙本质形成良好的化学性粘接，这不仅能形成生物学意义上的封闭效果，还可能增加牙根强度。临床上使用 iRoot SP 糊剂与纳米生物陶瓷颗粒包被的牙胶尖（如 Activ GP，Brasseler，美国）共同完成的单尖充填，体现了生物陶瓷一体化充填，保证了 MIE 微小开髓视野内无额外充填压力的情况下，仍可获得满意的三维根管封闭。有研究报道，与冷侧压及热牙胶充填
18、方法相比，单尖充填导致的根管裂纹更少，此外，单尖充填还有效避免了热牙胶充填时的高温对牙周组织的损害。五、根管治疗后牙体微创粘接修复传统冠修复的牙体预备进一步减少根管治疗后原本薄弱的 PCD，往往使颈部剩余牙体组织难以应对咬合压应力或侧应力而不得已采用桩核冠修复方式，桩道制备又再次减少剩余颈部及根部的牙体组织。高嵌体、髓腔固位冠等修复方式通过以牙体缺损为导向的预备方式和粘接修复技术，有可能更多地保护剩余牙体组织，提高修复后牙体结构强度及抗折性能。MIE 理念下后牙剩余牙体组织特别是 PCD 的最大化存留，能有较充分的粘接界面容纳和支持树脂核材料，树脂基底具备足够强度支持上部粘接性修复体。利用深入
19、根管口下方 12 mm 的复合树脂进行根充后冠部即刻封闭，形成基底修复体，减少了冠部微渗漏及传统冠修复对桩的大量使用，且可避免桩道预备时根部牙本质的过度去除或意外损伤。综上所述，在现代口腔医学中，牙髓治疗的目标不应仅着眼于消除牙髓及根尖周的炎症，更应考虑治疗后牙齿的长期保存和能行使正常功能，还应充分考虑美学协调和人文关怀，这些是现今临床牙髓治疗追求的更高境界。涵盖患牙诊疗全过程以终为始的整体理念，以粘接修复为导向的MIE 能更多地体现这种极致追求。MIE 理念的实现有赖于在完善的牙髓治疗与保存更多牙体结构之间达到合理的平衡。为使患者健康利益最大化，医师需不断提高自身认识水平及专业技能，对 MIE 的探索和实践过程体现的正是这种精益求精、不断创新并一以贯之的工匠精神。利益冲突 无（参考文献略）【作者简介】 蒋宏伟 博士，中山大学光华口腔医学院附属口腔医院牙体牙髓病科副教授、副主任医师、硕
