授 权 委 托 书顺义区 劳动人事争议仲裁委员会:你委受理的关于 的劳动争议一案,依照法律规定,特委托 为我(单位)的代理人,参加本案仲裁活动。委托代理人: 姓名: 性别: 年龄: 工作单位及职务: 经常居住地: 联系电话:委托事项和代理权限如下:代为立案;代为接收法律文书;代为提出管辖异议、申请回避、提起反申请;代为陈述事实、说明理由、进行辩论、提供证据、进行质证;代为承认、放弃、变更仲裁请求,进行调解或和解;代为撤回仲裁申请。委托代理人在委托权限范围内签署的有关文书我方均予以承认,并承担法律责任。委 托 人(个人签名/单位盖章): 年 月 日委托代理人(签名): 年 月 日
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