1、贵州省建筑施工企业三类人员安全生产考核申请表申 请 人(签名)： 人 员 类 别： 所 在 企 业 名 称： 申 请 日 期： 申 请 类 别：首次申请 延期申请 贵 州 省 建 设 厅 制填表说明一、本表用于申请办理贵州省建筑施工企业三类人员考核合格证，申请人必须按本表内容认真规范如实填写。凡填 报不规范、字迹潦草、印章不全的，省建设厅不予受理。二、填写本表时（签名盖章除外）必须用计算机打印。申请表中栏数（页数）不够的可增加，但格式必须一致。三、 “人员类别”填写企业主要负责人或项目负责人或专职安全生产管理人员。四、 “所在企业”为本人当前所在的独立法人企业，填写时需填写企业全称，该名称须与
2、工商注册和企业资质证书上的企业名称一致。五、申请时，需将表中涉及的所有证件原件交由各市（州、地）建 设局或省质监总站核验，并提供加盖企业印章的复印件一份。所附资料必 须装订成册，列出 详细目录及页码范围，所用 纸张， 应与申请表（A4 纸）大小一致，不一致的复印件应折叠与申请表大小一致，表一不能双面打印。六、申请人提供两张照片一张本表用，一 张安全生产考核合格证用。七、本表可在贵州建设信息网()下载后用 A4 纸打印。基 本 情 况 表一 所在企业名称 企业联系电话通讯地址 邮政编码企业资质等级及范围姓名 性别职务 出生年月技术职称 本岗位工作年限专业 学历参加工作时间 执业资格参加考试时间
3、考试成绩（一寸彩色照片两张）联系电话 身份证号申请人情况 近五年工作简历（起止日期、工作单位、所任 职务）企业考核意见企业（盖章）企业法定代表人（签名）： 年 月 日 说明：企业对申请人进行考核时，必须对照建设部建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员考核要点内容的每一项逐项进行考核。考核意见内容应具体、全面、有针对性。若缺项，省建设厅将认定为该项工作达不到要求。1安全事故和安全教育培训情况 表二近三年所在企业（项目）安全事故情况序号 事故项目名称事故发生时间 项目经理 安全员死亡人数重伤人数 备注近三年申请人安全教育培训情况序号 培训日期 学时 培训部门 主要培训内容说 明
4、：企 业 主 要 负 责 人 及 安 全 机 构 管 理 人 员 应 填 写 本 企 业 近 三 年 全 部 重 伤 以 上 安 全 事 故 情况 ，项 目 负 责 人 及 项 目 安 全 员 应 填 写 所 属 项 目 的 所 有 重 伤 以 上 安 全 事 故 情 况 。安 全 事 故 包 括 责任 事 故 和 非 责 任 事 故 ，对 非 责 任 事 故 应 做 出 说 明 ，并 附 事 故 调 查 报 告 和 结 案 批 复 。2安全生产考核意见 表三县 （区、市、特区）建设局考核意见（盖章）年 月 日市（州、地）建设局（省安监总站）考核意见 （盖章）年 月 日省建设厅审批意见（盖章）
5、年 月 日说明：1、各单位对申请人进行考核时，必 须对照建设部建筑施工企业主要负责人、 项目负责人和专职安全生产管理人员考核要点内容的每一项逐项进行考核。考核意见内容应具体、全面、有针对性。若缺项，省建 设厅将认定为该项工作达不到要求。2、安全生产知识考核需附安全生产知识考试合格3企业主要负责人安全生产管理能力考核表 表三序号 考核要点 企业考核意见县（区、市、特区）建设局考核意见市（州、地）建设局（省安监总站）考核意见1 能认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准2能有效组织和督促本单位安全生产工作，建立健全本单位安全生产责任制3能组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程4 能采取有效
6、措施保证本单位安全生产所需资金的投入5 能有效开展安全检查，及时消除生产安全事故隐患6能组织制定本单位生产安全事故应急救援预案，正确组织、指挥本单位事故应急救援工作7 能及时、如实报告生产安全事故8自考核之日起，所在企业一年内未发生由其承担主要责任的死亡 10人以上（含 10 人）的重大事故说明：各单位对申请人进行考核时，必须对照建设部建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员考核要点内容的每一项逐项进行考核。考核意见内容应 具体、全面、有针对性。若缺项，省建设厅将认定为该项工作达不到要求。企业项目负责人安全生产管理能力考核表 表三序号 考核要点 企业考核意见县（区、市、特区）建
7、设局考核意见市（州、地）建设局（省安监总 站）考核意见1 能认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准2 能有效组织和督促本工程项目安全生产工作，落实安全生产责任制3 能保证安全生产费用的有效使用4 能根据工程的特点组织制定安全施工措施5 能有效开展安全检查，及时消除生产安全事故隐患6 能及时、如实报告生产安全事故7自考核之日起，所管理的项目一年内未发生由其承担主要责任的死亡事故说明：各单位对申请人进行考核时，必须对照建设部建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员考核要点内容的每一项逐项进行考核。考核意见内容应 具体、全面、有针对性。若缺项，省建设厅将认定为该项工作达不到要
8、求。企业专职安全生产管理人员安全生产管理能力考核表 表三序号 考核要点 企业考核意见县（区、市、特区）建设局考核意见市（州、地）建设局（省安监总 站）考核意见1 能认真贯彻执行国家安全生产方针、政策、法规和标准2 能有效对安全生产进行现场监督检查3发现生产安全事故隐患，能及时向项目负责人和安全生产管理机构报告，及时消除生产安全事故隐患4 能及时制止现场违章指挥、违章操作行为5 能及时、如实报告生产安全事故6自考核之日起，所在企业或项目一年内未发生由其承担主要责任的死亡事故说明：各单位对申请人进行考核时，必须对照建设部建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员考核要点内容的每一项逐项进行考核。考核意见内容应 具体、全面、有针对性。若缺项，省建设厅将认定为该项工作达不到要求。贵州省建筑施工企业三类人员安全生产考核申请名单一览表申报企业：（盖章） 总人数： 第 页 共 页序号 姓名 身份证号企业名称（全称）安全生产考核合格证证书编号有效期安全生产考核合格证颁发部门性别 人员类别 备注填写人： 联系电话： 申报日期：说明：本页不够可另附页；首次申请考核的，安全生产考核合格证号和有效期限由省建设厅填写。延期申 请的，由企 业填写，并附安全生产考核合格证复印件。本页应附 Excel 电子文档一份。
