安庆市立医院住院医师规范化培训申请表.doc

安庆市立医院住院医师规范化培训申请表姓名 性别 出生日期 年 月 日身高 体重 民族学历 学位 英语水平毕业院校 毕业时间一寸彩色近照健康状况 血型 既往病史政治面貌 婚姻状况 家庭住址有何特长 身份证号本人联系方 式 联系电话： 电子邮箱：培训专业是否应届毕业生 是 否是否有执业医师证 有 执业范围_否 起始时间 所在学校或单位 学历/工作岗位学习和工作经历（从高中开始填写）培训医院志愿第一: 第二:个人申明：本人保证所提交信息的真实性、合法性，承担因填写不实而产生的一切后果。本人亲笔签名： 填表日期：培训对象所在工作单位意见：（盖章）单位负责人（签字）： 年 月 日