劳动能力鉴定申请表(共1页).doc

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劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表工 伤 职 工 信 息 栏工伤职工姓名:一寸近期免冠彩色照片认定工伤决定书编号:证件类型(请在内打,单项选择) 居民身份证 其他身份证件号码联系电话(必填一项): (手机) (手机二)联系地址: 邮 编 :职工是否参加工伤保险(请在内打,单项选择): 是 否用人单位信息栏用人单位全称:用人单位联系人 法定代表人联系电话:(必填一项): (手机) (手机二)联系地址:

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