包块手术同意书(共1页).doc

三 穗 县 人 民 医 院包块切除术知情同意书患者姓名: 黄进顺 性别: 男 年龄: 44 岁 您患有 左侧腕部包块： ，需要行 包块切除术 手术可能发生的风险：1.麻醉并发症，出现麻药过敏或者麻醉意外等情况发生；2.术中、术后出血，严重时大出血；3.可能根据术中情况变更术式；如为血管瘤，可能需要行血管修整；必要时需要急转上级医院行血管吻合；4.术中可能会损伤神经、血管及邻近器官；5.切口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成；术后瘢痕形成影响美观或者肢体活动；6.术后包块复发。如包块为恶性，需要进一步转上级医院再次手术或者放疗及化疗；7.术中术后出现难以预料的情况及并发症发生,可能加重病情；患者知情选择 医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。患者签名： 亲属签名：