1、0危险化学品安全使用许可证审 查 书申请单位 受理编号 受理日期 联 系 人 审查类别 发证机关 国家安全生产监督管理总局制样1填 写 说 明 一、本审查书由安全使用许可证发证机关填写。二、本审查书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。三、本审查书封面中的“申请单位” 栏，填写提出安全使用 许可证申请的单位全称；“受理 编号” 、“受理日期” 和“ 联系人”栏，填写安全使用许可证申请受理通知书载明的“受理编 号” 、“签发日期”和“ 联系人”；“审查类别 ”填写首次申 请或者延期申请、 变更申请；“发证机关”栏，填写安全使用许可证发证机关全称。四、本审查书第 4 页至第 6
2、 页表格的“审查 意见” 栏，填写审查人员的意见、理由或者依据；“审查人签字” 栏 ，由审查人员签字。五、发证机关同意不需要审查安全使用条件而直接延期的，填写本审查书第 7 页表格中“ 直接办理延期” 栏 的审查内容，首次申请安全使用许可证的单位不填写该栏。六、 “变更主要负责人” 、“变更隶属关系”和 “变更企业名称”栏，填写变更相应事项的审查内容。七、变更许可范围的，按本填写说明第四项要求，填写本审查书第 4 页至第 6 页的内容。八、本审查书表格中“审查人员” 栏，填写参与 审查人员的简要情况。九、 “发证机关颁发决定” 应在发证机关决定是否 颁发安全使用许2可证后，填写决定的内容。主要
3、负责人或其授权人签字后，填写日期，并加盖公章。十、本审查书第 7 页至第 9 页表格中“发证 机关意见” 栏中， “审查人员初审意见”、 “承办处 室审查意见”，可简要说明理由。十一、本审查书表格中“许可证正本载明内容 ”和“许可证副本载明内容”栏 的“ 单位名称 ”、“注册地址”、 “主要负责人” 、“经济类型”，填写与申请书相应的内容；“ 发证日期” 为发证 机关主要负责人或其授权人签字日期；“ 证书有效期 ”为发证日期至第三年 该发证日期的前一日；“正本载明内容 ”中“许可范围”栏，应填写危 险化学品使用；“ 副本载明内容” 中“许可范围”栏，填写发证机关决定的许可范围及其与申请书相应的
4、内容；“ 证书编 号” 栏，填写颁发安全使用 许可证的编号。十二、本审查书表格中“副本载明内容” 的 “许可范围”栏，如果不能满足需要，可增设续表，格式和内容要求一致。项 目序号审查内容 审查意见 审查人签字3项 目序号审查内容 审查意见 审查人签字1储存危险化学品数量构成重大危险源的储存设施，与危险化学品安全管理条例第十九条规定的场所、设施、区域之间的距离应符合有关法律、法规、规章和国家标准或行业标准的规定。2企业总体布局是否符合 GB 50489、GB 50187 和 GB 50016 等标准的要求，石油化工企业是否符合 GB 50160 等标准的要求。3新建企业是否符合国家产业政策、当地
5、县级以上（含县级）人民政府的规划和布局。4新建、改建、扩建使用危险化学品的化工建设项目及其储存设施和安全设施、设备是否经具备国家规定资质的单位设计和施工单位建设；涉及重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品的装置，是否由符合资质要求的设计单位进行设计。5 是否采用和使用国家明令淘汰、禁止使用的工艺、设备。6新开发的使用危险化学品从事化工生产的工艺是否是在小试、中试、工业化试验的基础上逐步放大到工业化生产。7国内首次使用的化工工艺，是否经过省级有关部门组织的安全可靠性论证。8涉及重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品的装置是否装设自动化控制系统。9涉及重点监管危险化工工艺的大型化工装置是否装设
6、紧急停车系统。4项 目序号审查内容 审查意见 审查人签字10涉及易燃易爆、有毒有害气体化学品的场所是否装设易燃易爆、有毒有害介质泄漏报警等安全设施。11新建企业的生产区与非生产区是否分开设置，并符合国家标准或行业标准规定的距离。12新建企业的生产装置和储存设施之间及其与建（构）筑物之间的距离是否符合国家标准或行业标准的规定。同一厂区内（生产或者 储存区域）的设备、设施及建（构）筑物的布置是否适用同一标准的规定。13企业是否配备相应的职业危害防护设施，并为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品。14是否依据危险化学品重大危险源辨识（GB18218），对该企业 的生产、储存和使用装置、设
7、施、场所进行重大危险源辨识。15对已确定为重大危险源的，是否按照危险化学品重大危险源监督管理暂行规定的要求进行管理并备案。16是否依法设置安全生产管理机构，足额配备专职安全生产管理人员。17是否建立全员安全生产责任制，并保证每名从业人员的安全生产责任与职务、岗位相匹配。18是否根据化工工艺、装置、设施等实际情况，制定完善至少包括 危险化学品安全使用许可证实施办法第十一条规定的十九项制度。19 是否根据工艺、技术、设备特点和原辅料的危险性等情况编制岗位5项 目序号审查内容 审查意见 审查人签字操作安全规程。20企业主要负责人、分管安全负责人和安全生产管理人员是否按有关规定参加安全资格培训，并 经
8、考核合格，取得安全资格证书 。21特种作业人员是否依照特种作业人员安全技术培训考核管理规定，经过专门的安全技术培训 并考核合格，并取得特种作业操作证书。22其他从业人员是否按照国家有关规定，经安全教育和培训并考核合格。23是否按照国家有关规定编制危险化学品事故应急预案并报有关部门备案。24是否组建应急救援组织或者明确应急救援人员，配备必要的应 急救援器材、设备设施，并定期进行培训、演练、修订。25储存和使用氯气、氨气等对皮肤有强烈刺激的吸入性有毒有害气体的企业，是否配备至少两套以上全封闭防化服；构成重大危险源的，是否设立气体防护站（组 ）。26企业是否按有关规定委托具备国家规定资质的安全评价机
9、构进行安全评价，并按照安全评价报 告的意见对存在的安全生产问题进行整改。27是否符合有关法律、行政法规 和国家标准或者行业标准规定的其他安全使用条件。6审查内容 审查意见 审查人签 字提交的文件、资料是否齐全和符合规定是否遵守有关安全生产的法律、法 规和规章取得安全使用许可证后，是否加强 日常安全管理和有无降低安全使用条件，是否达到安全生产标准化等级二级以上直接办理延期是否发生造成人员死亡的生产安全责任事故查验变更申请书查验工商营业执照变更后的副本查验主要负责人考核合格的证明材料变更主要负责人、企业名称或者注册地址查验注册地址变更相关证明材料7姓 名 单 位 职 务 职称 签字发证机关审查人员
10、审查人员初审意见审查人员代表（签字）： 年 月 日发证机关意见 承办处（科）室审查意见处（科）室负责人（签字）： 承办处（科）室（盖章）年 月 日发证机关颁发决定负责人（签字）： 发证机关（盖章）年 月 日8企业名称 东营中石大工贸有限公司垦利分公司主 要负 责 人李书亮注册地址 垦利南外环路以南，博新路以西（后李村） 经济类型有限责任公司分公司发证机关 东营市安监局发证日期 2017 年 5 月 证书编号 鲁东危化使字2015000005号证书有效期 2015 年 8 月 25 日至 2018 年 8 月 24 日许可证正本载明内容许可范围 环氧乙烷企业名称 东营中石大工贸有限公司垦 利分公司 主要负责人 李书亮注册地址 垦利南外环路以南，博新路以西（后李村）经济类型 有限责任公司分公司发证机关 东营市安监局发证日期 2017 年 5 月 证书编号 鲁东危化使字2015000005 号证书有效期 2015 年 8 月 25 日至 2018 年 8 月 24 日许可证副本载明内容许可范围 使用的危险化学 品名称 年使用量（吨） 对应的使用场所 地址9环氧乙烷 11605 垦利南外环路以南，博新路以西（后李村）
