1、建 设 工 程 施 工 安 全 监 督登 记 表工程名称： 建设单位： （盖章）填表日期： 惠城区建筑工程施工安全监督站说 明1、本表由建设单位填写，随办理施工许可手续一并上报，提交一式四份原件（建设单位和施工单位、监理单位、安监站各 1 份）。2、填写内容必须工整、准确，若有更改必须加盖公章或校正章。3、工程有关各方及各方有关人员发生变化必须按规定办理变更手续。一、工程概况工程名称 工程地点建筑面积（） 结构形式 层数/幢数 建筑物总高（m） 开工日期 计划竣工日期名称 组织机构代码建设单位法人代表及电话号码项目负责人及电话号码名称 资质等级、资质证 书号码法人代表及电话号码安全生产许可证号
2、码等级、证书号码项目经理及电话号码 安全生产考核合格证号证书号码证书号码施工单位安全员及电话号码证书号码名称 资质等级法人代表及电话号码 证书号码总监理工程师及电话号码 证书号码证书号码证书号码证书号码监理单位 专业监理工程师及电话号码证书号码二、安全监督登记资料（复印件加盖单位公章，需核对原件）1、施工单位资质证书（含安全生产许可证）（复印件 1 份）2、施工单位管理人员任命文件原件及执业资格证书复印件（各 1 份）3、监理单位资质证书（复印件 1 份）4、监理单位管理人员任命文件原件及执业资格证书复印件（各 1 份）5、施工组织设计（原件 1 份）6、专项施工方案（起重设备、施工用电、桩基
3、工程、基坑支护、临时设施）（原件 1 份）7、建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（复印件 1 份）三、建设、监理及施工单位签章建 设 单 位： （盖章） 年 月 日监 理 单 位： （盖章） 年 月 日施 工 单 位： （盖章） 年 月 日四、监督机构意见经审阅，建设单位提交的资料及现场施工前期安全措施勘察等情况符合建设工程安全监督登记有关规定，同意建设单位申请的 在我站办理安全监督登记。该工程安全监督登记号为： 主监员签名：站负责人签名： 监督机构（盖章） 年 月 日五、施工安全监督告知我站派出主监员 监督员 将对施工过程中工程建设责任主体的安全生产行为、施工现场的安全生产状况和安全生产标准化开展情况进行随机抽查。为保证施工安全监督工作有效实施，特告知以下事项：1.监督人员实施施工安全监督时，有权采取下列措施：要求工程建设责任主体提供有关安全生产文件和资料；要求责任主体回答有关安全生产问题；进入施工现场进行安全监督抽查；对抽查中发现的安全生产隐患，要求责任主体限期整改或停工整改，对单位和个人进行生产安全动态扣分。对违法违规行为，提请建设主管部门依法查处。2.工程建设责任主体如发现监督人员存在滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守等行为，责任主体可及时向我机构举报投诉。举报投诉电话：2216623请予支持、配合。
