匹兹堡睡眠质量指数量表3页.doc

匹茨堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)姓名： 性别： 年龄： 文化程度： 职业：评定日期： 年 月 日临床诊断： 分期： 目前治疗方案：（填表指示：以下的问题仅与你过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。）1.过去一个月你通常上床睡觉的时间？上床睡觉的时间是_2.过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？多少分钟_3.过去一个月每天早上通常什么时候起床？ 起床时间_4.过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时间_从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答案，打。5. 过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好（a）不能在30分钟内入睡过去一个月没有_；每周平均不足一个晚上_；每周平均一或两个晚上_；每周平均三个或更多晚上_。