湖北省中西医结合医院医保患者高值耗材使用审批表科室名称申请时间患者基本信息姓名 住院号床号基本病情：拟行手术名称是否独立完成手术医生外请教授拟使用手术材料手术材料名称集采中标号预计使用数量进口、国产预计费用123456789预期合计费用：申请科室负责人意见 医务部审批意见装备部审核意见医保办审核意见分管领导审批意见院长审批意见
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