1、执业（助理）兽医师注册（备案）登记表执 业 （ 助 理 ） 兽 医 师 资 格 证 书 编号 A012012330000姓 名 张好 性 别 男身份证号 330700毕业院校 中国农业大学所学专业 动物医学 学 历 本科健康状况 良好 手机号码 136照片家庭住址 金华市双龙南街号执业范围 动物诊疗 执业机构 金华市婺城区兽药经营有限公司执业机构类别 动物诊所 执业机构注册地址 金华市路号执业机构法人 张 法人联系电话 135邮 编 321000 执业机构电话 823本人承诺1. 本表所填写的信息必须真实、有效；2. 经注册后的执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在注册地点和注册执业
2、范围内从事相关活动；3. 经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师，不得从事其他动物疫病诊疗；4. 执业兽医应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定的兽药和兽医器械，使用规范的处方笺、病历册，不得伪造诊断结果，出具虚假证明文件；5. 执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的，应当按照国家规定立即向有关部门报告，并采取隔离等控制措施，防止动物疫情扩散；6. 执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德；7. 执业兽医应当定期接受继续教育，提高执业水平；8. 执业兽医变更受聘的动物诊疗机构须重新办理注册；9. 执业兽医应当于每年 3 月底前将上年度兽医执业活动情
3、况向注册机关报告。签名： 年 月 日核查意见核查人员签名：注册部门审批意见（盖章）年 月 日注册号码执业兽医师注册登记表填表说明：1、姓名、性别、毕业院校、所学专业、学历、身份证号、资格证书编号必须与全国执业兽医资格考试信息系统内一致。2、执业范围分为动物诊疗和水生动物诊疗。 3、执业机构应填写单位全称。4、执业机构类别分为动物医院、动物诊所、动物饲养场（养殖小区）、实验动物饲育单位、兽药生产（经营）企业、动物园、其他。5、执业机构注册地址应与动物诊疗许可证上的地址一致。6、提交该表时应同时提交下列材料：（1）执业（助理）兽医师资格证书和复印件；（2）医疗机构出具的健康体检证明；（3）身份证明原件和复印件； （4）相关机构聘用证明和复印件，申请人是动物诊疗机构法定代表人（负责人）的，提供动物诊疗许可证复印件。
