医师执业证书遗失补办申请表(共1页).doc

医师执业证书遗失补办申请表姓 名性别近期小二寸免冠正面半身照 片出生日期年 月 日民族毕业学校学历身份证号码单 位通讯地址邮政编码联系电话医师执业级别：执业医师 执业助理医师医师执业类别：临床 中医(含民族医、中西医结合医) 口腔 公共卫生原医师执业证书编码： 申请人签名： 年 月 日单位初审意见负责人：公章年 月 日卫生行政部门意见负责人：公章年 月 日备注：附：登报公告、单位证明、遗失情况说明，身份证复印件、医师资格证书复印件、2寸免冠正面照片1张。