医院医师处方权申请表姓 名性 别出 生年 月毕业院校学 历学 位所学专业所在科室职 称医师资格证书编码发证机关医师执业证书编码发证机关执 业 类 别执业级别执业范围参加工作起始时间在我院工作起始时间申请处方权限类别1、 门诊部常规药品处方权（ ）2、住院部常规药品处方权（ ）3、麻醉和第一类精神药品处方权（ ）申 请 理 由 签字： 年 月 日所在科室意见 科主任签字： 年 月 日医务科意见 科主任签字： 年 月 日
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