医师定期考核(延期、免考)申请表(共1页).doc

深圳市2012-2013年度医师定期考核业务水平测评理论考试（延期/免考）申请表申请时间： 年 月 日姓 名性 别手 机资格证号码执业证号码身份证号码所属卫生机构执业年限理论考试免考原因o住院医师（全科医 师）规范化培训合格o 职称晋升o 其 它理论考试延期原因o 国内进修学习o 对外援助o 出国留学o 病 假o 产 假o 其 它申请人签字卫生机构盖章（签字）注：1、申请表一式两份，报考核机构、市定期考核管理办公室各一份 。 2、免理论考试需提供相关证明材料，申请表及证明材料 报考核机构、市定期考核管理办公室各一份。