医师定期考核机构申请表1页.doc

附件河北省医师定期考核机构申请表机构名称机构性质医疗机构 医疗机构执业许可证号码预防、保健机构 中华人民共和国组织机构代码证号码医疗卫生行业、学术组织社会团体法人登记证号码机构地址法人代表联系电话邮政编码机构一般情况床位情况 张（以卫生行政部门批准设置床位数为准）医师总数 人：其中高级职称 人、中级职称 人；医师 人、助理医师 人。提 交材 料目 录（附后）1.医师定期考核机构信息登记表；2.医疗机构执业许可证，中华人民共和国组织机构代码证或社会团体法人登记证书副本复印件；3.拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历；4.医师定期考核工作制度和具体实施方案；5.省级卫生行政部门规定的其他材料。单 位意 见法人代表（签字）： 单位（盖章） 年 月 日