医师定期考核执行简易程序申请表(共3页).doc

医师定期考核执行简易程序申请表（考核周期：2012-2013年度）医师执业注册所在医疗机构名称：广东省平远县人民医院申请人性别照片执业时间专业填报时间科室医师资格证书编码医师执业证书编码本人述职报告执行简易程序条件具有 年以上执业经历，职称及取得时间 是否离退休后由本单位返聘： 是 否本考核周期内良好行为记录（具有12年以上执业经历可不填）：有无不良行为记录： 有 无科室意见：负责人签字： 年 月 日单位意见 同意申报 不同意申报单位盖章： 年 月 日考核机构意见： 同意 不同意考核机构盖章： 年 月 日注：1、述职报告