医师执业注册申请审核表（一）姓 名性 别民 族二寸近期免冠彩色正面半身照片入伍（工作）时间学 历学 位出生日期年 月 日 籍 贯居民身份证 号 码军人有效证件号码专业技术职 务任职时间人员类别（打）现役军官（ ） 文职干部（ ）士官（ ） 职员（ ） 离退休人员（ ）工作单位主 要 工 作 经 历起止年月单 位专业技术职务申请单位卫生部门意见申请级别: 拟从事科目：（盖 章）负责人签名: 年 月 日军或师级单位卫生部门意见申请级别:
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