亲爱的病员或家属： 感谢您对我院的信任，为了充分尊重您的知情同意权利，现特向您履行告知义务，请您认真看阅后签字确认。告知内容如下： 根据您及您的家属所叙述的病情和相关的查体及辅助检查结果，病人的 主诉是： 既往病史是： 初步诊断是： 病情状况及病程阶段： 拟安排的检查有（但不限于，根据病情将有调整）：安排血常规、大小便常规、肝功、肾功、血糖、血脂、电解质、超敏C反应蛋白、彩超、心电图、DR摄片等。根据病情必要时需到上级医院做进一步检查。 拟治疗方案是（但不限于，根据病情将有调整）： 治疗风险、药物副作用：患者住院期间可能会出现病情进一步加重、恶化,呼吸及循环功能衰竭,脑血管意外,其他脏器功能衰竭，猝死；诱发原有或潜在疾病发作可能；出现治疗效果不理想；治疗期间可能发生药物过敏、毒副作用、输液反应等情况；卧床患者褥疮形成、肺部感染及深静脉血栓形成可能；其他难预料的意外和并发症。 需要患者及家属配合的事宜：需家属陪护，避免摔伤、坠床；如实告之病情，遵守医嘱，配合医院的的诊疗活动,及时交费；在住
