医师资格考试取得的医师资格证书遗失补办申请审核表(共1页).doc

医师资格考试取得的医师资格证书遗失补办申请审核表姓 名性别出生日期（近6月免冠小2寸彩色证件照）毕业学校学 历身份证号现执业机构医师资格证书编码考试考点名称取得资格时间医师资格类别医师资格级别证书遗失时间遗失声明所登报刊名称日期申请人签字执业机构意见：经审核，情况属实，同意修改。盖章经办人签字： 年 月 日 考试考点所在市卫生行政管理部门审核意见：经审核，符合规定，同意修改。 盖章经办人签字： 年 月 日 省级卫生行政管理部门审核意见：经审核，符合规定，同意修改。盖章负责人签字： 年 月 日注：1.本表用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。申请人照片需加盖其执业机构公章。2.申请时