医用耗材新增申请表1(共1页).doc

医用耗材新增申请表 科 申请时间： 年 月 日 通用名首次申购量商品名型号规格单位供货价零售价是否挂网是否挂网ID属性低值高值其他批准文号/注册证号生产厂家经济性质国产 合资 进口是否专利是 否配送公司配送公司挂网ID联系人及联系电话已使用该耗材的三甲医院本院在用同类品种是否有相同产品：是 否 相同产品名称：申请理由1物价部门意见（护理部）收费项目：是 否 收费依据：意见： 签名： 时间： 年 月 日2对专科疾病治疗有疗效、安全性、价格等方面的价值3能否替代再用的同类品种是 否科室采购意见：同意 不同意 申请科室管理小组成