医疗广告审查申请表 医 疗 机 构第 一 名 称发 证 卫 生行 政 部 门医疗机构执业许可证登记号法 定 代 表 人（主要负责人）身 份 证 号校验有效期壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止）医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目床 位 数接诊时间联系电话邮 编发布媒体类别影视 广播 报纸 期刊户外 印刷品 其他 广告时长（影视、声音） 秒提交申请材料目录经办人身份证号法定代表人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日注：1.
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