医疗广告成品样件表(共3页).doc

附件2 申请受理号 申请日期： 年 月 日医疗广告成品样件表医疗机构情况医 疗 机 构第 一 名 称医疗机构地址医疗机构类别医疗机构执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）联系电话拟发布媒体类别影视 广播 报纸 期刊 户外 印刷品 网络 其它-广告成品样件粘贴处： （医疗机构盖章） （审查机关盖章）注：1、电视、广播广告先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，