医疗机构依法执业自查情况表(共4页).doc

医疗机构依法执业自查情况表一、基本情况机构名称： ；法定代表人： ；单位地址： ；负 责 人： ；联系电话： ；邮政编码： ；执业医师： 29 人；执业助理医师： 1 人；持护士执业证书： 10人；药剂人员： 7 人；医技检验人员： 1 人；核准床位数： 0 ；实际开设床位数： 0 ；二、检查内容（一）许可情况1医疗机构执业许可证是否在有效期内 是（ ） 否（ ）2医疗机构执业许可证是否按规定校验 是（ ） 否（ ）3医疗机构执业许可证是否悬挂于明显处所 是（） 否（ ）4从事放