医疗机构医疗广告监督检查表2页.doc

医疗机构医疗广告监督检查表医疗机构名称（盖章）： 医疗机构登记号： 法定代表人负责人： 地 址： 联系电话： 1.是否发布医疗广告。 是（ ）否（ ）2.发布医疗广告是否取得医疗广告审查证明西医（中医）。 否（ ）是（ ）：医疗广告审查证明文号：医疗广告审查证明有效期：3.是否擅自篡改医疗广告审查证明西医（中医）和医疗广告成品样件内容发布医疗广告。 是（ ）否（ ）4.发布的医疗广告是否涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称、药物等内容。是（ ）否