医疗机构执业许可证延续申请表(共8页).doc

医疗机构执业许可证有效期延续申请书申请单位： （盖章）申请时间： 一、基 本 情 况医疗机构名称许可证有效期至年 月 日登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ）隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （ ）主管单位名称：经营性质（1）政府办非营利性 （2）非政府办非营利性 （3）营利性 （ ）服务对象（1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外 （ ）医疗机构地址：电