医疗机构执业许可证换证申请表申请单位（盖章）：医疗机构名 称地 址邮政编码所有制形式医疗机构类 别诊疗科目服务对象注册资金（万元）床位（张）登记号医疗机构性 质营利性 非营利性 法定代表人办公电话手机住宅电话BP主要负责人办公电话手机住宅电话BP县（市、区）卫生局审核意见（盖章） 年 月 日填表人： 填表时间： 年 月 日
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