医疗机构校验申请书(请正反页打印).doc

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校验批准文号: 字( )第 号 医疗机构校验申请书申请单位 (章)法定代表人 (章)(主要负责人)登 记 号(医疗机构代码)申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制附表14-2 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码)所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他 ( )隶属关系 (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、

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