医疗机构设置申请书8页.doc

附表1-1设置医疗机构申请书被申请机关: 设置单位(人): 地 址: 申请核定项目类 别: 名 称: 选 址: 所有制形式: 床位(牙椅): 服务对象: 诊疗科目: 投资总额: 注册资金(资本): 其他提交文件目录:(1)选址报告; ( )(2)可行性研究报告; ( )(3)设置申请单位(人)的基本情况证明; ( )(4)其他。 ( )设置单位(人): （章）附表1-2设置地 的区、县（市）卫生计生行政部门意 见年 月 日 （章）审 查人 员意 见签字： 年 月 日主 管