医疗质量检查表(共2页).doc

医疗质量检查表检查项目检查标准检查结果病历书写情况1、首次病程： （1）“病例特点”是否存在复制 （2）是否写出疾病特点； （3）诊疗计划是否有“完善检查”等套话2、现病史：是否按要求在现病史中另段书写仍需继续治疗的其他疾病3、月经史：是否书写“孕几产几”4、手术记录：术后首次病程：是否规范记录患者术毕及进入病房两个阶段的生命体征。是否存在互相复制现象。5、上级医师查房记录：是否体现汇报病历上级医师补充性询问病史，补充性体格检查。6、病程记录：为诊断提供主要依据的医技检查结果是否在病程记录中记录，并分析原因7、恶性肿瘤手术治疗患者出院前是否进行病理分期8、是否有可选择的诊疗方案9、是否完善知情同意书危急值管理1、是否规范记录危急值登记本2、是否在病程记录中记录3、是否在交接班中记录4、是否下达处理医嘱5、是否掌握本科室、本专业常用危急值疑难病例、死亡病历讨论1、是否按要求进行讨论2、是否进行